Revisado 09/2023

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) exigen que los agentes/corredores de seguros médicos obtengan el consentimiento del consumidor antes de brindar asistencia a los consumidores del Mercado. Al aceptar este acuerdo, usted autoriza a los Agentes que se enumeran a continuación a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por usted por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los fines de uno o más de los siguientes:

• Realizar una búsqueda de una solicitud de consumidor existente utilizando sitios web aprobados de Inscripción Directa Clásica (DE)/Inscripción Directa Mejorada (EDE) en el Mercado,
• Ayudar a completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de salud calificado del Mercado (QHP) u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado.
• Proporcionar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario.
• Responder a consultas del Mercado sobre su solicitud del Mercado.

Información de identificación personal (PII):

CMS autoriza a los agentes y corredores a crear, recopilar, divulgar, acceder, mantener, almacenar y utilizar datos específicos e información de identificación personal (PII). La información recopilada sobre usted se utiliza para ayudarlo con la inscripción en el Mercado, junto con los otros casos enumerados anteriormente.

Usted comprende que los Agentes no utilizarán ni compartirán su información de identificación personal (PII) para ningún propósito distinto de los enumerados anteriormente. Los Agentes se asegurarán de que su PII se mantenga privada y segura al crear, recopilar, divulgar, acceder, mantener, almacenar y utilizar su PII para los fines indicados anteriormente.

Proporcionar su PII es voluntario. Usted comprende que no tiene que compartir información personal adicional sobre usted o su salud con su(s) agente(s) más allá de lo que se requiere en la solicitud para fines de elegibilidad e inscripción. Si decide no proporcionarnos la PII solicitada o se niega a responder las preguntas en la solicitud de inscripción del Mercado, no podremos ayudarlo a inscribirse en un QHP del Mercado. Visite Healthcare.gov o llame al 1-800-318-2596 (TTY: 1-855-889-4325) directamente para obtener más ayuda si decide no dar su consentimiento o no solicitar la PII.

Confirmas:

• La información que proporcione para ingresar en su solicitud de elegibilidad e inscripción en el Mercado será verdadera según su leal saber y entender.
• Se otorga permiso al Agent o los Agentes enumerados a continuación para actuar como agente o corredor de seguros médicos para usted y todo su hogar, si corresponde, para fines de inscripción en un Plan de salud calificado ofrecido en el Mercado facilitado a nivel federal.

Duración del consentimiento:

Este consentimiento seguirá siendo autorizado a menos que usted revoque, limite o cambie de otro modo su respuesta. Si no realiza ninguna limitación, excepción o cambio en su consentimiento ahora, aún puede hacerlo en cualquier momento en el futuro notificando a los Agentes a continuación.

Uso de firmas electrónicas: cada parte acepta que este formulario de consentimiento y cualquier documento asociado pueden firmarse electrónicamente, y que cualquier firma electrónica que aparezca en este formulario de consentimiento o documentos asociados son las mismas que las firmas manuscritas a efectos de validez, aplicabilidad y admisibilidad. .

Al firmar a continuación, usted reconoce que el Agente le informó sobre las funciones y responsabilidades de los agentes/corredores dentro del Mercado y autoriza al Agente(s) a continuación a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por usted por escrito, electrónicamente o por teléfono sólo para los fines de uno o más de los casos mencionados anteriormente.

Todos los agentes enumerados a continuación son agentes/corredores de seguros autorizados para vender seguros de vida y de salud en el estado de Texas.